보험에서 말하는 신체의 상해(bodily injury)는 이른바 몸에 상처를 입는다는 부상(負傷)보다는 약관 넓은 의미로 쓰이며, 반드시 외관상 분명한 상처자국을 남기는 것에 한정하지 않으며, 상해로 인한 사망 또는 상해로 인한 신체장해 등을 포함합니다.
상해보험에서 보상하는 재해(상해)는 급격성, 우연성, 외래성을 충족하는 사고로 피보험자가 신체에 입은 상해를 말합니다.
급격성(vioent)
비교적 단시간내에 돌발적으로 일어나는 것으로써 원인 또는 결과의 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 말하며, 급격성은 상해개념에 있어서 반드시 필요불가결의 요건은 아니지만 우연성과 외래성을 보완하는 특성을 갖고 있으며, 질병과 같은 자연의 원인에서 발생하는 것과 구별되어야 한다는 것을 명확하기 위한 개념입니다.
급격성의 예
① 급격성이 결여된 사례 : 계속 반복적인 신체의 작용이 점차적 발전되어진 결과로서 구두상처, 동상, 야구나 테니스운동에 의한 어깨통증이나 근육통. 마약, 부탄가스등 상습적으로 흡입, 흡수 섭취한 결과에 의한 중독증상
② 급격성이 충족 된 사례 : 유독가스 유독물질의 급격한 흡입에 의한 중독증상 자연독에 의한 중독(세균성중독은 제외)증상
우연성(Accidental)
원인 결과의 발생이 예견되지 않는 상태를 말하며 이는 피보험자의 의사(意思)에 기인하지 않는 것으로 우연성의 3가지 경우 중 하나에 해당되더라도 우연성은 충족 된다고 봅니다.
우연성의 예
①우연한 원인의 자연적인 결과인 경우 : 상해를 일으킨 원인에 우연성이 요구되는 경우로 가장 전형적인 상해사고를 말합니다. (교통사고 , 산업현장의 사고, 연기에 질식, 개에 물렸을 때 등)
② 자연적인 원인의 우연한 결과인 경우 : 의도한대로 행한 결과가 예기치 않은 뜻밖의 신체의 손해를 입은 경우, 즉 결과가 우연이기 때문에 상해사고의 우연성을 총족 한다고 봅니다.(수영 중 익사한 경우, 골프채를 휘두르다 허리를 삐는 경우등)
② 상해의 결과가 설령 예기치 않은 일이라도 자연적인 원인에 의한 자연적인 결과로 간주되어 상해로 인정되지 않는 경우도 있습니다. 예를 들면 걸어가다가 소나기를 만나 갑자기 비를 맞아 감기에 걸린 경우, 감기라는 결과는 우연일 수 있으나, 사고원인에서 결과이 경과과정을 보면 자연적인 원인(비)의 자연적인 결과(감기)에 불고한 것을 상해사고로 보지 않습니다.
외래성 (External)
신체상해의 발생원인이 피보험자 자신의 신체에 내재한 것 즉‘ 질병이 아닌’ 외부의 요인에 의한 것을 의미합니다.
생명보험에서는 원칙상 사망사고를 보상하기 위한 보험으로, 특약으로 재해를 담보하고 있습니다.
보상하는 재해는 상해보험과는 달리 “재해분류표”를 통한 재해만을 재해라고 보며 한국표준사인분류(KCD)상 “질병이환 및 사망의 외인”에 의한 것을 말합니다.
재해분류표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말합니다.
- 이 분류는 한국표준질병사인분류 (통계청 고시 제1993-3호, 1995.1.1 시행)중 “질병이환 및 사망의 외인”에 의한 것임.
분 류 항 목 | 분 류 번 호 |
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2.운수사고에서 다친 자전거 탑승자 3.운수사고에서 다친 모터싸이클 탑승자 4.운수사고에서 다친 삼륜자동차량의 탑승자 5.운수사고에서 다친 승용차 탑승자 6.운수사고에서 다친 픽업 트럭 또는 밴 탑승자 7.운수사고에서 다친 대형 화물차 탑승자 8.운수사고에서 다친 버스 탑승자 9.기타 육상운수 사고(철도사고 포함) 10.수상운수 사고 11.항공 및 우주운수 사고 12.기타 및 상세불명의 운수 사고 13.추락 14.무생물성 기계적 힘에 노출 15.생물성 기계적 힘에 노출 16.불의의 익수 17.기타 불의의 호흡 위험 18.전류, 방사선 및 극순환 기온 및 압력에 노출 19.연기, 불 및 화염에 노출 20.열 및 가열된 물질과의 접촉 21.유독성 동물 및 식물과 접촉 22.자연의 힘에 노출 23.유독물질에 의한 불의의 중독 및 노출 24.기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출 25.가해 26의도 미확인 사건 27.법적개입 및 전쟁행위 28.치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질 29.외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난 30.진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용 31.처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나, 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치 32.전염병 예방법 제2조제1항제1호에 규정한 전염병 | V01 - V09 V10 - V19 V20 - V29 V30 - V39 V40 - V49 V50 - V59 V60 - V69 V70 - V79 V80 - V89 V90 - V94 V95 - V97 V98 - V99 W00 - W19 W20 - W49 W50 - W64 W65 - W74 W75 - W84 W85 - W99 X00 - X09 X10 - X19 X20 - X29 X30 - X39 X40 - X49 X58 - X59 X85 - Y09 Y10 - Y34 Y35 - Y36 Y40 - Y59 Y60 - Y69 Y70 - Y82 Y83 - Y84 |
제외사항
- 약물 및 의약품에 의한 불의의 중독 중 외용약 또는 약물접촉에 의한 알레르기 피부염(L23.3)
- 기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독 중 한국표준질병사인분류상 A00~R99에 분류가 가능한 것
- 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고
- 자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
- 익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
- 기타 불의의 사고 중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
- 법적 개입 중 처형(Y35.5)