피보험자가 후유장해진단 후 3개월만에 사망하자 보험사에서 후유장해보험금 지급의무가 없다며 채무부존재확인소송을 제기한 사건에서 승소한 사례를 소개해 드리겠습니다.

피보험자인 망인과 동거 중이던 B씨는 2012. 5. 6. 02:55경 대전 소재 원룸 2층 계단 앞에서 생활비 문제로 망인과 말다툼 하던 중 망인이 위 원룸 주방에서 가지고 나온 과도로 망인의 가슴부위를 1회 힘껏 찔렀습니다. 그로 인하여 망인은 내유동, 정맥, 폐실질 및 폐혈관이 손상되는 상해를 입었습니다.

망인은 2012. 5. 6. 곧바로 대학병원 응급실으로 옮겨져 손상된 내유동, 정맥과 폐혈관에 대한 결찰술을 받았으나, 과다출혈로 인한 저산소성 뇌손상이 발생하여, 의식불명의 상태에 빠졌습니다.

망인은 2012. 5. 21. 대학병원에서 비위관에 의한 영양공급(L-Tube Feeding)상태로 퇴원하여 그 무렵부터 보훈병원, 요양병원 등에서 보존적 치료를 받았으나, 2012. 12. 31. 의식을 회복하지 못하고 사망하였습니다.

망인의 배우자인 A씨는 망인을 대리하여 2012. 9. 24. ‘저산소증에 의한 대뇌손상으로 인한 노동능력상실률 100%’라는 취지의 후유장해진단서를 첨부하여 후유장해보험금을 청구하였으나, 보험사는 사고일로부터 6월이 경과하지 않았다는 이유로 거절하였습니다.

A씨는 2012. 11. 19. 금융감독원에 금융분쟁조정신청을 하였고, 금융감독원은 2012. 12. 10. A씨에게 ‘보험사가 사고경위 및 후유장해 진단내용 상 신경계 장해에 해당되는 것으로 판단할 수 있으므로 수상 후 6개월이 경과한 시점의 후유장해진단서를 제출하면 재검토하여 신속히 업무처리할 예정임을 알려온바, 보험사에게 연락하여 진행하여 달라’고 회신하였습니다.

A씨는 망인을 대리하여 2012. 12. 12. 다시 ‘저산소증에 의한 대뇌손상으로 인한 노동능력상실률 100%’라는 취지의 후유장해진단서를 첨부하여 후유장해보험금을 청구하였습니다. 그런데 망인은 앞서 본 바와 같이 2012. 12. 31. 사망하였고, 원고는다시 후유장해보험금의 지급을 거절하고, 사망보험금 1,000만 원만 지급하면서 채무부존재확인소송을 제기하였습니다.

이에 보험전문 박세원변호사는 망인의 유족들을 대리하여 채무부존재확인소송을 진행하게 되었습니다.

◆법원의 판단 - 보험사 청구 기각 

보험사는 "망인의 증세, 치료과정 및 사망에 이르게 된 경위에 비추어 보면, 망인의 2012. 5. 6.부터 2012. 12. 12.까지의 장해상태는 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에 불과할 뿐 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적 훼손상태라고 볼 수 없으므로 이 사건 보통약관상 후유장해에는 해당하지 않는다. 따라서 망인의 상속인들인 피고들에게 이 사건 보험계약상 후유장해보험금 청구권이 발생하지 않는다."고 주장하였습니다.

이에 대하여 법원은

재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2013. 5. 23. 선고 2011다45736 판결 참조)는 전제하에,

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㉮ 이 사건 보험계약상 ‘사고로 인한 상해가 치유된 후 후유장해가 남은 때’에 후유장해보험금을 지급하게 되는데, 여기서 ‘상해가 치유된 후’라 함은 ‘치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태’를, ‘후유장해’라함은 ’신체의 기능이 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우‘를 의미하고, 장해진단시 뇌손상의 경우에는 6개월간 지속적으로 치료한 후 장해를 평가하되 치료로 인한 기능향상이 뚜렷하거나 곧바로 사망이 예상되는 경우에는 장해평가를 유보하도록 되어 있는바, 

㉯ 망인은 대학병원에서 폐혈관 결찰술은 받은 다음 날인 2012. 5. 7.경 이미 저산소성 뇌손상이 의심되는 상태로 그 무렵부터 ’반혼수의 의식상태‘에 빠진 것으로 보이고, 이후 망인은 대학병원, 보훈병원, 요양병원에서 저산소성 뇌손상에 대한 보존적 치료를 받았을 뿐 적극적인 치료를 받지는 않았으며, 

㉰ 대학병원, 보훈병원이나 요양병원에서의 보존적 치료에도 망인은 사고일로부터 6개월이 경과한 2012. 11. 7.경까지 별다른 기능향상이 진행되지 않았고, 

㉱ 2012. 12. 12.경 망인의 기대여명은 약 5.6년으로 추정되어 단기간 내에 사망이 예상되는 경우가 아니었으며,

㉲ 망인은 사고 이후 지속된 저산소성 뇌손상이 아니라 그로 인한 합병증으로 폐렴이 발생하여 2012. 12. 31. 사망에 이르게 되었음을 알 수 있다.

이러한 사실관계를 앞서 본 법리에 비추어 보면, 망인은 장해상태에 들어가 단기간 내에 사망한 것이 아니라 장해가 생긴 날인 2012. 5. 7. 내지 2012. 5. 18.경으로부터 약 8개월 후에 그간의 보존적인 치료에도 별다른 차도 없이 장해상태가 계속되다가 그대로 사망하였으므로 망인의 장해상태는 일시적인 장해상태라고 보기는 어렵고, 

오히려 망인은 장해상태가 상당한 기간 계속되면서 그 합병증으로 폐렴이 발생하여 사망에 이른 것이고, 망인이 사망한 때는 이 사건 보험계약상의 장해진단 시기인 사고일로부터 6개월이 아니라 그로부터 약 2개월이 더 지난 2012. 12. 31.로서, 장해진단 시기를 기준으로 볼 때 치료로 인한 기능향상이 뚜렷하거나 곧바로 사망이 예상되지도 않아 장해평가를 유보하였어야 한다고 보기도 어려우므로, 망인의 저산소성 뇌손상의 장해상태는 이 사건 보험계약상 장해진단 시기에 이미 증상이 고정되었다고 봄이 타당하다.고 판시하였습니다.

혹시 보험사에서 후유장해진단 후 얼마 지나지 않아 사망하였다는 이유로 보험금 지급을 거절하고 있다면 보험전문 박세원변호사에게 상담을 받아보시기 바랍니다.